­　　有多少災難可以規(guī)避 從美國4次撞艦事故說起

­　　在災難和風險面前，人做什么才能趨利避害，逃過一劫？有沒有系統(tǒng)的方法和手段？

­　　不可否認，災難和事故是人類最好的老師。與事故對弈，是科學家必須做的。

­　　在各行各業(yè)，面對安全問題，他們必須變身阿爾法狗的設(shè)計者，提前幾步甚至幾十步，預測出對方殺招的各種端倪，然后一一殲滅之，同時伺機反撲，獲得功效的最大化。

­　　今年美國的艦艇連續(xù)4次發(fā)生撞船事故，幾乎都是人為因素引起的。而第四次事故損失最大：美國導彈驅(qū)逐艦麥肯恩號在新加坡東面海域與一艘郵輪相撞，造成至少5人受傷，10人失蹤。可以說，美國海軍顏面掃地，所以對事故原因的追蹤至今密級很高，公眾無從知曉。但作為人因工程方面的科學家卻在思考追問，以便讓中國的艦艇不犯這一類的錯誤。

­　　為什么艦上的裝備這么先進，監(jiān)測手段也多，自動化的程度高，還無法避免這些重大的事故？而且美國的國防部在人因工程方面已經(jīng)采用了強制的標準，良好的設(shè)計已經(jīng)避免了更為惡化的狀態(tài)。

­　　據(jù)陳善廣分析，從現(xiàn)有情況來看，可能存在人機功能的分配不當、人機協(xié)同不暢、艦員生理和心理的疲勞、指揮判斷和決策失誤、組織和管理松懈等人因問題。當然“驕兵必敗，是顛撲不破的真理”。

­　　他還舉了一例：1988年兩伊戰(zhàn)爭時期，美國導彈巡洋艦文森斯號把一架民航飛機擊落了，290個無辜生命灰飛煙滅。原因是什么呢？

­　　陳善廣為大家復盤了災難發(fā)生的關(guān)鍵導火索：一年之前美國的另外一艘艦艇在波斯灣戰(zhàn)爭期間遭到敵方戰(zhàn)機的轟炸，當時沒做出反應(yīng)。文森斯號這個決策者一看到有一架飛機向自己飛過來，聯(lián)想到上次兄弟艦艇吃的虧，就慌了，以為是敵國一架執(zhí)行攻擊任務(wù)的F-14戰(zhàn)斗機，“這是信息在傳遞過程中丟失，決策者認知負荷過重導致的判斷失誤”。

­　　由此可見，人的因素在事故發(fā)生中起到了至關(guān)重要的作用。再比如，國際上包括民機和軍機在飛行或試飛過程中，機毀人亡的事故還很多。究其原因，人的因素占65%以上。

­　　而航天的風險更大，美國的挑戰(zhàn)者號和哥倫比亞號兩次失事讓14名航天員失去生命。挑戰(zhàn)者號低溫下發(fā)射、哥倫比亞號泡沫脫落問題早有發(fā)現(xiàn)，深究其因，帶問題發(fā)射暴露出NASA重大的決策失誤。還有蘇聯(lián)的慘劇：聯(lián)盟11號，返回著陸前爆炸螺栓意外點火，壓力平衡閥提前打開，氧氣泄露減壓，導致沒穿壓力防護服的航天員喪命。

­　　陳善廣指出，在慘劇的襯托下，阿波羅13號的超絕表現(xiàn)已被歷史銘記。他們登月途中，發(fā)生了服務(wù)艙的氧氣罐爆炸，3位宇航員急中生智，采取了一系列正確自救步驟，用當時的登月艙作為救生艇，最終安全返回地球。“出現(xiàn)問題后，如果設(shè)計中充分認識了人的作用，人的決策在太空中是非常重要的。”陳善廣說。

­　　“歐洲對1980年~2009年歐洲27個國家主要軌道交通線路發(fā)生的重大事故進行分析發(fā)現(xiàn)，導致事故發(fā)生的人為因素占了74%。中國學者通過對國內(nèi)外城市軌道交通運營過程中153起事故數(shù)據(jù)進行調(diào)查，結(jié)論是人為因素引發(fā)事故的比例為51%。”北交大軌道交通控制與安全國家重點實驗室的方衛(wèi)寧教授復盤了2011年甬溫線的7·23事故。