­　　當天的20點22分46秒，D3115次列車與系統和調度員失去聯系。24分，調度員確認永嘉站的D301次列車發車前往溫州南站，26分12秒調度員得知D3115失蹤。按照比較穩妥的辦法，他應該通知D301停車。但他卻先用了兩分鐘去搜尋失蹤列車，等他獲知失聯的車無法啟動和具體位置后，再緊急呼叫后車剎車，一切都晚了。30分05秒慘劇發生。

­　　與會的一位核電專家沉痛地說，“反思三里島、切爾諾貝利、福島核泄露慘劇，人禍問題比高鐵有過之而無不及”。他以三里島為例，操縱員愛德華面對人類第一次核芯融毀的情況，方寸大亂胡亂操作，不僅沒有抑制問題，反而加重了事故后果。

­　　他說，我們搞人因研究的，就是要從“看起來很多倒霉事湊在一起了”的事故過程中，發掘風險的關鍵，而不是簡單地批評和處理操作員。

­　　因為，經驗反饋也是財富。

­　　正所謂，損失越慘重，傷痛越深，“人為失誤”的研究就越迫切越重要。比如三里島核泄漏事件的操作者后來成了教員，不斷培訓新人，講解和反思事故，讓后輩吸取教訓。

­　　“不是技術先進了，集成了豪華了，整體效果就好了”，人類在裝備崇拜、武器崇拜、技術崇拜這方面曾經吃盡苦頭，也做了很多反思。為什么美歐會對人因工程如此重視，列入法案呢？

­　　方衛寧解釋，在二戰時，美國飛機用了當時的最新技術，儀表盤非常多。結果動不動就自己掉下去，造成了非戰斗減員。這是什么原因？“是因為機器與人的能力不匹配，儀表盤多了，報警的項目多了。人的信息處理能力有限，數據過多過濫讓飛行員無法應付，分散了注意力，結果適得其反”。

­　　越是走在科技前沿的科學 越不會文過飾非、諱談失敗

­　　“神舟七號出艙的時候，艙門開了一個縫兒又關上了。我的心咯噔一下，地面人員都很著急——這就是我們平時實驗的時候，無法完全模擬太空微重力環境，艙外服的操作工效沒法完全摸清造成的。最后翟志剛在同伴的幫助下借用了工具還是把門打開了。這件事也告訴我們：相對機器、自動化的設備而言，人的作用是十分關鍵的。”

­　　中國載人航天工程總設計師周建平院士在追溯航天人研究人因的歷史時，揭秘了當年的“險情”。

­　　越是高科技行業越是走在科技前沿的科學，越不會文過飾非、諱談失敗，已經宣布進入中國空間實驗室時代的載人航天更是如此。

­　　在會上，陳善廣坦率地講，中國航天今年也是不平靜的，長征三號、長征五號發射失敗，背后的問題正在反思。對于航天人來說，要時刻保持憂患，他說，我們深知：“一次成功不等于次次成功，成功不等于成熟”“結果完美不等于過程完美”。其實載人航天是在人的保障、天地協同、返回著陸等方面不斷總結經驗教訓中改進提高的。

­　　不得不承認，中國制造在向中國智造過渡的歷史時期，阻力不可謂不大。與會的很多專家反映，決策管理層只重視技術與硬件產品本身的先進性，只看到一個勁兒地往前走，把技術搞得越先進越好，忘記了人的問題。工程專家意見過于強勢，而忽視了人因要素，后果很嚴重。

­　　雖然讓人認識一個問題是需要過程的。但中國的崛起太快、技術爆發性發展太快，“我們如果不重視人因研究，有可能就會成為中國人走出去、一帶一路發展的障礙。產品再好，沒有考慮到用戶安全、使用的方便和習慣，就會喪失科技發展帶來的紅利。”方衛寧對中國青年報·中青在線記者說。

­　　他舉例，軌道交通建設，是以市場需要為導向的。一個中等的主機廠，一年的機車產量相當于南非一個國家30年的需求量。“我們先期投入那么大，不走出去行嗎？”方衛寧反問。

­　　然而，發達國家對車的人因指標要求很高，比如美國就有聯邦法規的規定。

­　　中國的工程設計人員到了美國一看，發現美國某些機車、地鐵車輛質量沒有中國的好，對開發北美市場充滿信心。可是得意沒多久就被潑了一盆涼水：不是技術先進人家就讓你中標的。

­　　參與這個項目的方衛寧對在美國落地之難深有感觸。“美國的項目，是過程管理，每一個指標、分析方法、測試流程和測試設備都要滿足美方要求，一個環節過不了關，就走不到下一步。由于我們的產品設計研發流程與美方不一樣，按照美方的要求，成本一下就加上去了。”比如，美國和澳大利亞等發達國家的鐵路用戶非常注重司機的用戶體驗，不管你的車有多先進，如果不滿足用戶的使用習慣或者司機在體驗過程中感覺不適，司機所在的工會具有一票否決權，因此，在方案設計階段完成后，很多出口發達國家的鐵路車輛需要制作1∶1的模型供用戶體驗評估，評估通過后，方能制造和生產。這與國內相比，增加了不少研發成本。

­　　“我們的學費是交了，但它不應只屬于鐵路系統，中國走出去是一個整體。如果能讓更多的人重視人因環節的事先設計，就會減少彎路和不必要的損失了。”陳善廣說。