每一屆金融理財(cái)節(jié)，對于廣大市民來說都是一次學(xué)習(xí)的機(jī)會，也是答疑解惑的好時機(jī)。本屆金融理財(cái)節(jié)，本報(bào)開辟《理財(cái)課堂》欄目，不定時分享金融知識，發(fā)布最新金融消費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)提示。

　　保費(fèi)一天幾毛錢，理賠可超百萬元……繼各大保險(xiǎn)公司相繼推出“百萬醫(yī)療險(xiǎn)”后，各大城市也接連推出城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。在福建省內(nèi)，就有“惠閩寶”“八閩保”“三明普惠醫(yī)聯(lián)保”“莆仙保”等此款類型保險(xiǎn)產(chǎn)品，城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外為消費(fèi)者提供更為豐富的補(bǔ)充醫(yī)療保障。

　　這些保險(xiǎn)能給予消費(fèi)者哪些保障？“起付線”如何計(jì)算？如何申請理賠？近日，國家金融監(jiān)督管理總局福建監(jiān)管局發(fā)布的消費(fèi)提示給出了答案。

　　哪些情況不能理賠？

　　“城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品保障范圍不同，但共同的特點(diǎn)是緊密銜接基本醫(yī)保，突出保大病、保重病。”國家金融監(jiān)督管理總局福建監(jiān)管局介紹。

　　但是，消費(fèi)者需要注意下列情況：一是保障期之外入院的住院醫(yī)療費(fèi)用不能理賠。城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)一般是一年期產(chǎn)品，不在保障期間內(nèi)入院的住院醫(yī)療費(fèi)用不能理賠，但在此期間之內(nèi)入院而治療時間超過保障終止時間出院的住院醫(yī)療費(fèi)用可以理賠。二是要認(rèn)真查看投保產(chǎn)品對既往癥種類及約定情況。各個產(chǎn)品對既往癥的種類和保障責(zé)任差異較大，有的產(chǎn)品不賠付既往癥，有的產(chǎn)品降低既往癥約定賠付比例。三是起付線以內(nèi)費(fèi)用無法理賠。此外，要注意城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)通常與基本醫(yī)保銜接，不在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院治療的費(fèi)用，或未使用醫(yī)保卡結(jié)算的住院醫(yī)療費(fèi)用，一般也不能賠付。

　　“起付線”如何計(jì)算？

　　“起付線”也叫免賠額，指醫(yī)保報(bào)銷后個人自費(fèi)超過起付線的部分，保險(xiǎn)公司按約定比例賠付，免賠額以下（未達(dá)到起付線）部分需由個人承擔(dān)。

　　以“惠閩寶2023”為例，在非既往癥的情況下，住院醫(yī)療產(chǎn)生的醫(yī)保目錄內(nèi)個人自費(fèi)費(fèi)用的免賠額為2萬元，假設(shè)參保人在一個保障年度住院多次，第一次住院時醫(yī)保目錄外住院醫(yī)療費(fèi)用個人自費(fèi)承擔(dān)了15000元，未達(dá)到2萬元免賠額，那么，第二次開始，住院發(fā)生的醫(yī)保目錄外個人自費(fèi)費(fèi)用超過5000元的部分，即可按照該保險(xiǎn)產(chǎn)品的保障責(zé)任進(jìn)行賠付，而且一個保障年度內(nèi)可多次獲得賠付。

　　消費(fèi)者需要注意以下兩種情況：一是不同保障責(zé)任的免賠額單獨(dú)計(jì)算。比如，有的城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品對醫(yī)保目錄內(nèi)、目錄外兩者的醫(yī)療費(fèi)用分別計(jì)算免賠額，無法將目錄內(nèi)、目錄外的免賠額進(jìn)行累計(jì)加總。二是既往癥人群的免賠額一般更高。比如，在保險(xiǎn)保障期間之前，消費(fèi)者已經(jīng)確診疾病的，可以購買一些包含既往癥賠付責(zé)任的產(chǎn)品，那么在保險(xiǎn)保障期間的費(fèi)用支出可納入保障，但既往癥的起付線一般更高，賠付比例也可能有所下降。

　　怎么申請理賠？

　　目前，消費(fèi)者理賠可通過線上和線下兩種途徑，線上理賠主要是微信公眾號、App等理賠入口，線下理賠主要是通過保險(xiǎn)公司網(wǎng)點(diǎn)。

　　國家金融監(jiān)督管理總局福建監(jiān)管局表示，省內(nèi)各款城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)理賠所需材料差異不大，常用的資料一般有以下幾種：一是通用的資料，包括身份證件、銀行卡；二是醫(yī)療相關(guān)的資料，包括醫(yī)保結(jié)算單、醫(yī)院病歷、費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)、入院和出院記錄等；三是特藥相關(guān)的資料，包括醫(yī)院病歷、診斷報(bào)告、免疫組化/基因檢測報(bào)告、藥品處方、藥品發(fā)票等；四是事故相關(guān)的材料，如果涉及事故的，可提供事故原因相關(guān)資料，便于理賠審核人員掌握情況。