陜西綏德產婦死亡事件通報：病發前醫護人員看手機是辦公

來源:陜西省綏德縣衛生局 2016-07-26 11:22 http://www.413629.com/ 海峽都市報電子版

　　2016年7月13日晚，產婦賀某某在綏德縣醫院婦產科產后搶救無效死亡。

　　賀某某，女，39歲，綏德縣薛家峁鎮某某村人，2016年7月13日早8時以“孕2產139周宮內妊娠LOA待產”收住縣醫院婦產科，住院號95706。入院后自然臨產，產程進展順利。15：39經陰道分娩1男活嬰。16：10產婦進入待產室由助產士進行觀察；16：40宮縮可，陰道出血約100 ml，血壓128/76mmHg。17：20分查體：陰道出血量多，有凝血塊，陰道出血量約800ml，立即對癥治療，給予心電監護、吸氧、并急配血，啟動應急救治程序，通知相關人員到場搶救，請上級醫院會診，向家屬告知病危。18：30患者呼吸困難，心率增快，血壓80/50mmHg，考慮有羊水栓塞可能，再次給相應治療。19：06患者心跳、呼吸停止，對癥搶救后于19：20心跳恢復，心率101次/分，氧飽和度93-94，繼續對癥搶救。20：46心跳突然二次停止，經全力搶救無效于21：20分死亡。

　　產婦死亡后，醫院立即組織開展死亡病例討論，分析死亡原因，一致認為產婦于17：20分突然陰道出血相繼出現凝血功能障礙，急癥病情發生突然，變化迅猛，應為羊水栓塞、DIC形成，導致呼吸、循環衰竭死亡。7月23日市縣專家組通過聽取醫院匯報診療和救治過程，查閱電子病歷、現場詢問、訪談等方式調查，專家們認為產婦死亡原因是羊水栓塞，醫務人員在診療救治過程中無明顯過錯。

　　7月13日21：20分，醫院向家屬宣布產婦因救治無效死亡之后，家屬隨即召集30多人迅速將產科圍攏，討要說法，拒不搬離尸體，限制救治醫護人員的人身自由，直到14日凌晨1時30分在綏德公安干警的勸說下才放行。14日19時在公安機關的協助下將尸體搬離產房。期間，縣醫院采取了極度包容的態度應對了患者家屬不合理的行為。目前，新生兒由縣醫院婦產科專人精心看護，新生兒一切正常。

　　產婦死亡一事引起媒體的廣泛關注。根據我們深入調查，綏德縣醫院實行手機辦公，護士工作站醫護人員16：21分當時在手機上查看討論的是醫院綜合辦公平臺上發布的“專業技術人員公需科目學習培訓”和“北京眼科專家來院坐診”等內容。產婦病情發生變化是在17:20分后。產婦分娩后，由助產士一直在待產室觀察和治療，當時產婦情況良好，無異常發生。在產婦病情加重后，醫院啟動了院內應急救治程序，向榆林市第一醫院綏德院區（榆林市第一醫院綏德院區為綏德縣區供血儲備點）請求供應搶救用血。由于兩院相距僅300米左右，患者家屬前去取回了血液并及時用于搶救。

　　目前，事態仍未平息，我們將依法依規通過耐心細致的工作同死者家屬共同做好善后工作。